第一章 总则

第一条 为了完善省级机关事业单位职工基本医疗保险制度，切实保障职工的基本医疗需求，加强医疗服务管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）的规定，结合我省省级机关事业单位实际情况，特制定本办法。

第二条 建立省级机关事业单位职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；基本医疗保险费由单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；省级机关事业单位及其职工都要参加基本医疗保险。

第三条 驻西安市城六区的省级党政机关、人大、政协、审判、检察机关，人民团体、民主党派、工商联机关和事业单位（以下称用人单位）及其职工，参加省级基本医疗保险。驻西安市以外的省级机关事业单位，参加属地基本医疗保险。

第二章 组织机构和职责

第四条 省劳动保障部门负责省级机关事业单位基本医疗保险工作。省劳动保障行政部门的主要职责是：

（一）负责编制省级医疗保险的改革方案并组织实施；

（二）贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的规范性文件；

（三）负责对定点医疗机构和定点零售药店资格的审查，并会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务、管理情况进行检查；

（四）对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并对违规行为进行依法处理；

（五）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理。

第五条 省医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责审核稽查参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况，按照“以收定支、收支平衡、结余留用、超支不补”的原则，对省级基本医疗保险基金进行征缴、管理和使用；

（二）按照规定管理基本医疗保险基金的支出，核定基本医疗保险待遇，负责基本医疗保险中有关转诊转院、费用结算等方面的管理工作；

（三）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制、基本医疗保险基金的财务、内部审计和基本医疗保险的统计分析工作；

（四）会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；

（五）协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理；

（六）承担基本医疗保险的管理服务工作。

第六条 省财政部门负责编制医疗保险基金预算，会同省劳动保障部门制定有关医疗保险筹资、支出政策，根据相关办法拨付医疗保险资金，并对医疗保险基金履行监督检查职能，具体办法另行制定。

第七条 基本医疗保险监督委员会由省劳动保障、财政、审计、卫生、药品监督等部门和省总工会，以及人大代表、政协委员、职工代表组成，负责省级基本医疗保险的协调和监督工作。

第三章 基本医疗保险费的筹集

第八条 基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳：用人单位按本单位上年度职工工资总额的10%缴纳，在职职工按上年度本人月平均工资收入（以下通称缴费工资）的2%缴纳，退休人员个人不缴费。

工资总额和本人工资收入的计算范围按统计部门的有关规定执行。

第九条 省级行政机关和全额拨款事业单位的基本医疗保险费由省级财政列入预算，全额拨付到单位；差额拨款事业单位的基本医疗保险费由省级财政按原政策给予补助；自收自支事业单位的基本医疗保险费按原资金渠道解决。

第十条 个人缴纳的基本医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。

第十一条 单位及职工应缴纳的基本医疗保险费由参保单位依据本规定按月向省医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳部分由本人所在单位按月代扣代缴，其中实行省级工资统一发放的机关事业单位职工个人缴纳的部分由省财政按月代扣代缴。

第十二条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用。

第十三条 用人单位及职工的基本医疗保险费应当按时足额缴纳。用人单位和职工缴纳基本医疗保险费后，从次月起享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医药保险费的，从次月起暂停该单位职工的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费，由单位和职工负担。接续基本医疗保险关系的，应当补缴所欠医疗保险费及其利息。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户

第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算，不得相互挤占。

第十五条 职工基本医疗保险个人账户的建立。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，30%左右的部分划入个人账户。

个人账户医疗保险费的具体比例，以本人缴费工资为基数，依据职工不同年龄段，按下列比例计入：30岁以下，计入2.7%；31-40岁，计入3%；41-50岁，计入3.6%；51岁以上，计入4.5%；退休人员按本人退休金的5.5%计入。

第十六条 个人账户的支付范围：门诊发生的费用；在定点零售药店购药的费用；住院治疗或门诊抢救中应由个人负担的费用；住院或门诊进行特殊检查、特殊治疗以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由个人负担的费用；住院统筹基金起付标准内应由个人负担的费用。个人账户当年如有结余，按照国发〔1998〕44号文件的规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。

第十七条 建立基本医疗保险统筹基金。统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费70%左右的部分组成。

第十八条 基本医疗保险统筹基金的支付范围：职工住院应由统筹基金支付的费用；住院期间或门诊进行特殊检查、特殊治疗，以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由统筹基金支付的费用；门诊抢救发生的费用中应由统筹基金支付的费用；重症需监护的危重病种发生的费用。

第五章 基本医疗保险待遇

第十九条 职工患病持职工医疗保险诊疗证、医疗个人账户卡在定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，享受基本医疗保险待遇。

第二十条 职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费，按下列办法支付：

（一）统筹基金起付标准。统筹基金起付标准按最高不超过西安市上年度职工平均工资的10%确定。具体标准见下表：医院级别起付标准（元）第一次住院第二次住院三次以上住院三级850660400二级550300200一级400200100

（二）统筹基金在一个参保年度内的最高限额为西安市上年度职工平均工资的4倍。2006年统筹基金最高支付限额为4.5万元。职工医疗费当年累计超过最高支付限额的部分，统筹基金不再支付，由重大疾病医疗补助、公务员医疗补助给予解决。

（三）职工一次性医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人分担。其中在三级医院发生的医疗费，在职职工个人负担16%，退休人员个人负担14%；在二级医院发生的医疗费，在职职工个人负担14%，退休人员个人负担12%；在一级医院发生的医疗费，在职职工个人负担12%，退休人员个人负担10%，其余部分由统筹基金负担。

（四）统筹基金支付应当符合《陕西省基本医疗工伤保险药品目录》、《陕西省省级机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及标准》的规定。紧急抢救期间用药的范围可适当放宽，具体办法另行制定。

（五）统筹基金起付标准、最高支付限额和职工个人负担比例应随工资的变化、统筹基金节余等因素适时调整。

第二十一条 参保患者符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难，且需系统治疗的可设立家庭病床。对部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病、特殊检查和特殊治疗，统筹基金给予一定补助。有关办法由省劳动保障厅另行制定。

第二十二条 因退休等原因异地居住和长时间在外地工作、学习的参保职工，其在外连续时间超过6个月的，经省医疗保险经办机构登记确认后，可在居住地选择两所医院定点就医，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

第二十三条 因公出差、学习、探亲和转外地治疗所发生的住院费，先由个人垫付，数额较大的暂由本人所在单位垫付，返回后在省医疗保险经办机构按本办法的规定报销。

第二十四条 参保人员在到达法定退休年龄办理退休手续后，享受退休人员相关基本医疗保险待遇。不足法定退休年龄提前退休的，仍按在职人员对待，到达法定退休年龄后按退休人员对待。

第二十五条 基本医疗保险基金不予支付的范围：

（一）本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；

（二）在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用；

（三）因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

（四）出国、出境期间发生的医疗费用；

（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等应由其他主体赔付的医疗费用；

（六）纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费用。

第六章 重大疾病医疗补助

第二十六条 在职职工和退休人员在参加基本医疗保险的同时参加重大疾病医疗补助。重大疾病医疗补助费由在职职工和退休人员个人按每人每月8元缴纳。

第二十七条 重大疾病医疗补助主要用于补助超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，以及个人负担过重的医疗费用中的合理部分（具体办法另行制定）。在一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额4.5万元以上，20万元以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病医疗补助基金支付90%，个人负担10%.

第二十八条 重大疾病医疗补助基金由省医疗保险经办机构统一管理和使用，基金单独建账、专款专用。

第二十九条 参保单位职工患重大疾病，在基本医疗保险、重大疾病医疗补助、公务员医疗补助报销后个人负担仍然较重的，由参保单位给予适当补贴。

第七章 基本医疗保险服务与管理

第三十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。职工应在取得定点资格并签订了医疗保险服务协议的医疗机构就医，零售药店购药。

第三十一条 经卫生行政部门及食品药品监督管理部门批准并取得行政许可的各类医疗机构、零售药店，均可向省劳动保障行政部门申请定点资格。符合条件的由省劳动保障行政部门颁发定点医疗机构、定点零售药店资格证，并向社会公布。

第三十二条 省医疗保险经办机构应当在取得定点资格的医疗机构和零售药店范围内确定定点医疗机构、定点零售药店，并签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第三十三条 取得定点资格并签订服务协议的医疗机构和零售药店，应当按照基本医疗保险的政策提供基本医疗保险服务。严格执行《基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗和服务设施目录》等有关规定，超出规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第三十四条 定点医疗机构和定点零售药店与省医疗保险经办机构实行按月结算。省医疗保险经办机构审核定点医疗机构和定点零售药店的结算单据，对符合规定的医疗费用给付90%，其余10%根据考核情况年终予以兑付。

第三十五条 各定点医疗机构和定点零售药店应当配备专职管理人员，健全内部管理制度，与省医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险工作，合理控制医疗费用，提高基本医疗保险服务质量。

第三十六条 建立定点医疗机构、定点零售药店奖惩制度。省医疗保险经办机构应当对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险服务协议的情况进行监督检查和考核奖惩。对严格执行政策，切实履行协议的给予奖励；对不按政策规定办理的给予处罚，直至取消定点资格。奖励资金由省财政从安排给经办机构的管理经费中解决。

第三十七条 基本医疗保险费用采用综合结算方式，具体结算办法由省劳动行政部门和省财政部门另行制定。

第三十八条 省医疗保险经办机构要不断提高管理服务水平，优化工作流程，简化工作手续，实现医疗保险信息化管理。

第三十九条 省医疗保险经办机构要严格执行各项医疗保险基金收支政策，加强支出审核和管理，控制基金不合理增长。基本医疗保险、重大疾病医疗补助及公务员医疗补助的基金出现超支，通过加强管理进行控制。

第八章 罚则

第四十条 用人单位未按规定足额缴纳医疗保险费的，由省劳动保障行政部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本息外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。用人单位瞒报缴费基数、虚报职工人数的，由省劳动保障行政部门按照国务院发布的《社会保险征缴暂行条例》第二十三条和《劳动保障监察条例》第二十七条的规定对用人单位及其主管人员和其他直接责任人进行处罚。

第四十一条 参保单位发生以下行为的，由省医疗保险经办机构追回违反规定支出的医疗保险费用，并由省劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评，并处1000元以下罚款：

（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）虚报、重报医疗费用的；

（三）伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；

（四）未及时办理变更参保人员医疗保险关系影响职工医疗保险待遇的；

（五）其他违反医疗保险规定的行为。

第四十二条 参保人员违反医疗保险有关规定，骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出有下列行为之一的，由省医疗保险经办机构追回违反规定支出的医疗保险费用，由省劳动保障行政部门责令其整改，并按国务院发布的《劳动保障监察条例》第二十七条的规定予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）冒用他人医保证件就医购药的；

（二）利用医保政策大量购药并转手倒卖非法牟利的；

（三）与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药或以药易物的；

（四）短期内大量重复购药、造成医疗保险基金损失的；

（五）将本人医保证件借给他人使用的；

（六）其它违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

第四十三条 定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险有关规定、骗取医疗保险基金支出有下列行为之一的，由省医疗保险经办机构追回违反规定支出的医疗保险费用，由省劳动保障行政部门责令其整改，对情节特别严重不予整改的，取消其定点资格并按国务院发布的《劳动保障监察条例》第二十七条的规定予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药的；

（二）以自费药、保健品、生活用品等假冒医保药品结算的；

（三）分解处方或超量配药的；

（四）非法获取和使用医保专用处方，骗取医疗保险基金的；

（五）出售假冒伪劣、过期失效药品的；

（六）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用的；

（七）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；

（八）任意延长参保人员住院时间、分解住院的；

（九）伪造门诊或住院病历，挂名住院的；

（十）其它严重违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

第四十四条 省医疗保险经办机构及其工作人员发生以下行为的，由省劳动保障行政部门给予行政处分，并限期整改。构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（二）与参保人员或定点医药机构串通，将不应由医疗保险基金结付的费用列入基金结付的；

（三）征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；

（四）利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的；

（五）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。

第九章 附则

第四十五条 国家公务员（含医疗照顾人员）在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，按照国家公务员医疗补助办法的规定，享受公务员医疗补助待遇。

第四十六条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、医疗保健对象的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第四十七条 省政府可根据经济和社会事业发展以及医疗费用价格的变化，对省级单位和职工个人缴费比例及待遇作相应调整。

第四十八条 本办法实施前发生的医疗费用，由省财政部门与省医疗保险经办机构审核后进行清算。

第四十九条 本办法由省劳动保障行政部门负责解释。

第五十条 本办法自2006年1月1日起施行。《陕西省人民政府关于印发省直机关事业单位医疗制度改革试行方案的通知》（陕政发〔2000〕30号）同时废止。

陕西省人民政府办公厅