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【2012-05-18】陕西科技大学大学生门诊医疗保险管理办法(试行)
2012-03-14 09:11  
为了做好大学生门诊医疗保险工作,保障大学生基本医疗需求,根据西安市人力资源和社会保障局《关于印发西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法的通知》市人社发〈2011〉155号文件和西安市医疗保险基金管理中心《关于西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹有关问题的通知》市医保中心发〈2011〉40号文件精神,特制定我校大学生门诊医疗保险实施办法。

    一.参保范围及人数:完全按照我校医保办提供的参保人员执行,经常与医保办联系,即时变更退保和参保人员信息,保证参保人员信息准确无误。

    二.成立大学生门诊医疗保险办公室,建立门诊大学生医疗网络 系统,实行即时结算。

    三.大学生门诊支付比例及最高支付限额:一个医疗保险年度内,参保大学生在门诊发生符合医疗保险基本药物和诊疗范围的医疗费用,由门诊统筹基金支付70%,个人支付30%。门诊统筹基金最高支付限额为500元。

    四.医务人员严格按照因病施治,合理检查,合理用药,不得开大处方及无需要检查,急性病一般3日用药量,慢性病7日用药量,严格按照西安市基本医疗用药目录和诊疗项目规定执行,用药目录以外药物及检查不予报销。

    五.及时打印门诊医疗费用结算单,并由患者签名,管理人员应及时准确上传医保数据及汇总表。

    六.严格执行陕西省、西安市医疗收费项目标准并公示。

    七.参保大学生因病转诊:应由门诊接诊医生诊断确实需要转诊时,请示上级医生会诊后,由接诊医生开具转诊单盖章后转往上级定点医疗机构就医,转诊后的门诊医疗费用先由个人垫付,转诊后15日内持十一条第二项要求资料到校医院大学生门诊医保科办理报销。急诊病人医生签名后可直接转诊。自行到其它医院就医发生的门诊医疗费用由个人承担。

    我校指定医院:西安交大第一附属医院,西安交大第二附属医院,西安交大口腔医院,陕西省人民医院,西京医院,唐都医院,西安市中心医院,西安市精神卫生中心,西安市传染病医院,陕西省结核病研究院,西安市中医医院,长安医院,唐城医院,西安市红十字会医院,西航医院等西安市医保定点医院。

    八.异地就医:参保大学生寒暑假、实习、休学在异地突发疾病的门诊医疗费,可选择当地二级以下定点医疗机构就医,并及时通知校医院医保办公室,就医所发生的门诊医疗费用经调查确认后,提供门诊病历、诊断证明书、处方、药品明细清单、正规发票、检查报告单、医保证等资料到校医院医保科按大学生门诊医保统筹政策办理报销。限保一家医疗机构。报销时间每年9月1日至9月31日。

    九.自费范围:

    1.新生入学前的各种慢性病及先天性疾病,上学期间继续治疗的或入学前患有严重疾病隐瞒者。

    2.打架斗殴、寻衅滋事或因吸毒、酗酒、自杀、故意自伤者或因第三者责任造成的应由第三者承担费用。

    3.无证驾驶、酒后驾驶,或因非院校组织的自行参加的危险性运动(包括轮滑、赛车、摔跤、攀岩、漂流、击剑、蹦极、骑马、拳击、登山等),自行外出旅游或应由对方负完全责任的交通事故的医疗费。

    4.挂号费、出诊费、伙食费、陪护费、护理费、取暖费、空调费、电话费、煎药费、电炉费、电冰箱费、会诊费及一次性特需辅料费。

    5.医疗保险基本药物及检查项目以外费用,对于乙类药物或大型检查按医保报销比例执行。

    6.与疾病无关的健康检查,急救车费、心理咨询费、气功费及医院开设特诊。

    7.整容、矫形、健美手术与治疗处置及药品和相关器械费用。

    8.超出医保期限或欠缴医保费者。

    9.自己外出就医的医疗费。

    10.不能完整提供报销要求资料的医疗费用。

    十、几种疾病为西安市医保统筹基金报销范围

    1、门诊意外伤害(骨折、呼吸道异物、脱臼)

    2、门诊特种病(肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植抗排异药物)

    3、慢性病(冠心病、肺心病、高心病、脑血管意外恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合征、恶性肿瘤晚期、精神病、红斑狼疮、巴金森综合征11种)

    4、门诊急诊抢救昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发或损伤性气胸、血气胸、侯梗塞及气管堵塞、严重心律失常、各种原因造成的内外出血危及生命者、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

    5、生育费用补贴

    6、市内外住院费用

    十一.报销流程:

    1.在校医院门诊就诊的患者实行全额交费,1周时间内(节假日除外)持医保证、门诊病历、处方、收费发票、检查报告单等相关资料到校医院大学生门诊医保科办理即时结算。

    2.转院外就诊的门诊患者需持转院证、就诊医院门诊病历、正规收费发票、医保证、药品明细单、诊断证明书、检查报告单等材料,报送校医院大学生门诊医保科办理审核报销。

    十二.门诊二次补助管理:

    一个医疗保险年度结束后,如门诊统筹基金有结余,可给于符合二次补助标准的大学生进行补助。

 

              陕西科技大学大学生门诊医疗保险管理办公室

                                 2012年3月14日

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